Formulir Pendafaran Manasik Haji Assajadah Indosat 2012

FORMULIR PENDAFTARAN BIMBINGAN MANASIK HAJI

KBIH ASSAJADAH INDOSAT

TAHUN 2012

Data Peserta

Nama                           :……………………………………....

Tinggi Badan              :………………………………………

Tempat Lahir               :………………………………………

Tanggal Lahir              :………………………………………

Nomor KTP WNI       :………………………………………

Tgl. KTP Dikeluarkan :………………………………………

Tempat KTP Dikeluarkan       :………………………………

KTP Berlaku S/D                    :………………………………

Nama Alamat Kantor/Pekerjaan :……………………………

No.TLP/HP Kantor/Pekerjaan :...……………………………

Alamat Tempat Tinggal          :………………………………

No. TLP/HP    :………………………………………………

Alamat Email  :………………………………………………

Nama Ibu        :………………………………………………

Kewarganegaraan       :………………………………………

Tempat Lahir   :………………………………………………

Tanggal Lahir  :………………………………………………

Nama Ayah     :………………………………………………

Kewarganegaraan       :………………………………………

Tempat Lahir   :………………………………………………

Tanggal Lahir  :………………………………………………

Alamat Orang Tua      :………………………………………

Nama Suami/Istri        :………………………………………

Kewarganegaraan       :………………………………………

Tanggal Lahir  :………………………………………………

Apakah sudah punya paspor : Ya/Blm, berlaku s/d:……,nama sdh 3 suku kata:Ya/Blm.

Lampiran :

1. Pas photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak ٢ (dua) lembar.
2. Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar
3. Fotocopy BPIH dari Depag atau Bank (bukti sementara) 2 lembar.
4. Fotocopy Akte Kelahiran,Ijazah terakhir,Surat Nikah 2 lembar.
5. Semua Fotocopy KTP,BPIH,Akte Kelahiran dan Ijazah terakhir dengan kertas ukuran A4.
6. Manasik setiap Selasa & Jum’at mulai         s.d.         2012 (40 pertemuan)
7. Biaya Manasik Rp. 1.000.000;-

Medan, ……………..2012

(………………………….)