Rabu, 07 Desember 2011

Formulir Pendafaran Manasik Haji Assajadah Indosat 2012


FORMULIR PENDAFTARAN BIMBINGAN MANASIK HAJI
KBIH ASSAJADAH INDOSAT
TAHUN 2012

Data Peserta

Nama                           :……………………………………....
Tinggi Badan              :………………………………………
Tempat Lahir               :………………………………………
Tanggal Lahir              :………………………………………
Nomor KTP WNI       :………………………………………
Tgl. KTP Dikeluarkan :………………………………………
Tempat KTP Dikeluarkan       :………………………………
KTP Berlaku S/D                    :………………………………

Nama Alamat Kantor/Pekerjaan :……………………………
No.TLP/HP Kantor/Pekerjaan :...……………………………

Alamat Tempat Tinggal          :………………………………
No. TLP/HP    :………………………………………………
Alamat Email  :………………………………………………

Nama Ibu        :………………………………………………
Kewarganegaraan       :………………………………………
Tempat Lahir   :………………………………………………
Tanggal Lahir  :………………………………………………

Nama Ayah     :………………………………………………
Kewarganegaraan       :………………………………………
Tempat Lahir   :………………………………………………
Tanggal Lahir  :………………………………………………
Alamat Orang Tua      :………………………………………

Nama Suami/Istri        :………………………………………
Kewarganegaraan       :………………………………………
Tanggal Lahir  :………………………………………………

Apakah sudah punya paspor : Ya/Blm, berlaku s/d:……,nama sdh 3 suku kata:Ya/Blm.

Lampiran :

  1. Pas photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak ٢ (dua) lembar.
  2. Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar
  3. Fotocopy BPIH dari Depag atau Bank (bukti sementara) 2 lembar.
  4. Fotocopy Akte Kelahiran,Ijazah terakhir,Surat Nikah 2 lembar.
  5. Semua Fotocopy KTP,BPIH,Akte Kelahiran dan Ijazah terakhir dengan kertas ukuran A4.
  6. Manasik setiap Selasa & Jum’at mulai         s.d.         2012 (40 pertemuan)
  7. Biaya Manasik Rp. 1.000.000;-
Medan, ……………..2012



(………………………….)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar