Rabu, 18 Januari 2012

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1.      Nama Lengkap/NIP                                 :  H. Mohd Iqbal Abdul Muin, LC, MA/19620925 199103 01 002
2.      Tempat/Tanggal Lahir                              :  Riau, 25 September 1962
3.      Jenis Kelamin                                           :  Laki-Laki
4.      Agama                                                      :  I s l a m
5.      Status Kepegawaian                                :  Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6.      Jabatan Struktural/Fungsional                  :  Lektor Kepala Fak. Dakwah IAIN SU
7.      Pangkat/Golongan                                   :  Pembina Tk. I / (IV/b)
8.      Pada Instansi/ Kementerian                     :  IAIN Sumatera Utara/ Kementerian Agama
9.      Masa Kerja Golongan                              :  20 Tahun 2 bulan, masa kerja tambahan ….. tahun
   Masa kerja seluruhnya 11 tahun 9 bulan.
10.  Digaji menurut                                         :  PP Nomor 11 tahun 2011 dengan gaji pokok
   Rp. 3.074.100,- (Tiga Juta tujuh puluh empat ribu
                               Seratus rupiah)   
11.  Alamat                                                     :  Jln. Sidomulyo Gg. Karya No: 22 A Pasar IX Tembung
  
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a.       Disamping     jabatan  tersebut,   bekerja   pula  sebagai………..,  dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.,-/bulan
b.      Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………….. /bulan
c.       Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
No
Nama isteri/suami/
anak/Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan/
Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)
Kelahiran
Perkawinan
1.
Hj. Asnani, SS, M.Pd
20 Juni 1966
13 Juli 1985
S2
Isteri
2.
Mohd Baihaqi
03 Maret 1988

Mahasiswa
Anak Kandung
3.
Naila Balqis
19 Sept 1990

Mahasiswi
Anak Kandung
4.
Mohd Baiquni
30 Okt 1992

Mahasiswa
Anak Kandung
5.
Mohd Bairuni
20 April 1995

MAN
Anak Kandung
6.
Ibnati Mawaddah
04 Nop 2001

SD
Anak Kandung
7.
Tazkia Sakina
05 Apri 2004

SD
Anak Kandung
8.
Mohd Fasya
5 Feb 2008

Belum Sekolah
Anak Kandung

d.      Jumlah anak seluruhnya 7 orang yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji 2 orang.

Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak milik saya.


Mengetahui:                                                                                        Medan,  20 Desember  2011
Dekan Fak. Dakwah                                                                           Yang menerangkan,                    
IAIN Sumatera Utara


Dr. H. Abdullah, M.Si.                                                              H. Mohd Iqbal Abdul Muin, LC, MA
NIP. 19621231 198903 1 047                                                               NIP. 19620925 199103 01 002



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar